エントリーフォーム

お申込み前の注意事項

(1)応募締め切りは2019年7月31日(水)18時になります。
(2)参加定員がございます。定員に達した場合は申し込みを早期に締め切ることがございます。
(3)送信後、確認メールが届きます。届かない場合はメールアドレスの入力ミス・メール受信設定・携帯アドレスの場合は指定受信拒否が正しくない可能性があります。再度入力情報を確認し、こちらのエントリーフォームより再度お申込みください。
(4)ご不明な点がありましたら、まず開催要綱をご確認ください。その他、プロジェクトに関するお問い合わせは電話では受けつけておりません。メールフォームからご連絡ください。内容によっては、お電話にてお返事いたしますので、お問合せの際には(1)お名前、(2)お電話番号 、(3)お問合せ内容、をご記入ください。
(5)参加申し込みをされた方は「参加承諾書シート:ダウンロード(PDF)」を印刷・必要事項を記入の上、当日の受付時に提出ください。


1.参加情報

■学生状況
岩手県内学生(参加費8,000円)岩手県外学生(参加費10,000円)

■銀河ライナーの利用:盛岡駅と宿泊拠点の往復送迎(事前予約)
①利用しない②往復(岩手県立大学⇔盛岡駅⇔宿泊拠点)③往路のみ(岩手県立大学→盛岡駅→宿泊拠点)④復路のみ(宿泊拠点→盛岡駅→岩手県立大学)

■参加費■
1)岩手県内の大学生、大学院生、専門学校生 :  8,000円
2)岩手県外の大学生、大学院生、専門学校生 : 10,000円
 ※参加費にはホームステイの諸経費(食費・宿泊費等)が含まれております。
 ※滞在中の食事代(ホーステイ中は除く)は各自で購入、ご負担いただきます。

■銀河ライナー(送迎車輛)■
「岩手県立大学」から「宿泊拠点」まで送迎車輛を運行します。定員制のため利用には事前申込が必要です。利用料は無料になります。詳しい運行情報については開催要綱をご覧ください。

2.基本情報

■お名前:苗字と名前の間は全角スペース

■ふりがな:苗字と名前の間は全角スペース

■性別男性女性
■学校名
■所属学部・学科
■学年

3.連絡先

■郵便番号

■住所1:都道府県を選択ください。

■住所2:区市町村以下を記入ください。

■電話番号(携帯)

■メールアドレス(PC):受付確認メール送信先になります。携帯アドレスしかない場合はコチラに記入してください。

■メールアドレス(携帯):指定受信をされている方は「@iwateginga.net」を受信設定してください。

■緊急連絡先(名前):苗字と名前の間は全角スペース

■緊急連絡先(続柄):父、母、叔父、叔母 等

■緊急連絡先(電話)

4.確認事項

■過去のいわてGINGA‐NET事業等へ参加経験
初参加参加経験あり
■令和元年度「ボランティア活動保険」の加入状況
加入していない加入済み
■社会福祉協議会名:加入手続きをした社会福祉協議会名を記載してください

★★★注意事項★★★
令和元年度「ボランティア活動保険」に加入していない場合は、本プロジェクトには参加できません。必ずプロジェクト参加前に、あなたが居住している区市町村の社会福祉協議会で活動保険に加入し、「ボランティア活動保険加入証」若しくは「領収書」を持参してください。当日、受付にて確認いたします。詳しい保険内容についてはふくしの保険ホームページをご覧ください。当法人では「天災タイプA;500円」以上の保険加入をお勧めします。

■参加に関して、「特別な配慮(医師による治療・服薬等を指導されている等」を必要とすることがありますか?
ないある(下記に記入ください)
■配慮事項:該当する方のみ記入

5.その他

■よろしければ、あなたの参加動機をお聞かせください。

■その他、連絡事項があればご記入ください。

送信前の注意事項

(1)応募締め切りは2019年7月31日(水)18時になります。
(2)参加定員がございます。定員に達した場合は申し込みを早期に締め切ることがございます。
(3)送信後、確認メールが届きます。届かない場合はメールアドレスの入力ミス・メール受信設定・携帯アドレスの場合は指定受信拒否が正しくない可能性があります。再度入力情報を確認し、こちらのエントリーフォームより再度お申込みください。
(4)ご不明な点がありましたら、まず開催要綱をご確認ください。その他、プロジェクトに関するお問い合わせは電話では受けつけておりません。メールフォームからご連絡ください。内容によっては、お電話にてお返事いたしますので、お問合せの際には(1)お名前、(2)お電話番号 、(3)お問合せ内容、をご記入ください。
(5)参加申し込みをされた方は「参加承諾書シート:ダウンロード(PDF)」を印刷・必要事項を記入の上、当日の受付時に提出ください。

●送信前の承認●
※スパムメール防止の為、表示されている英数字を記入し送信ボタンを押してください。
 
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※送信前にもう一度記入内容を確認ください。送信後、受付メールが届きます。

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